重拳出击保险欺诈！金融监管总局发布反保险欺诈工作办法

界面新闻记者 | 吕文琦

界面新闻编辑 | 江怡曼

7月31日，为防范和化解保险欺诈风险，提升保险行业全面风险管理能力，保护保险活动当事人合法权益，维护市场秩序，促进保险行业高质量发展，金融监管总局发布《反保险欺诈工作办法》（以下简称《办法》），自2024年8月1日起施行。

谈及《办法》出台的背景，金融监管总局相关负责人指出，近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。

保险欺诈之猖獗从上海警方近日的通报中可见一斑。7月30日，上海市公安局召开新闻发布会通报，今年以来，上海警方共侦破各类保险诈骗犯罪案件30余起，全链条摧毁骗保犯罪团伙10余个，抓获犯罪嫌疑人90余名。

在警方通报的案例中，有一起健康意外险诈骗案涉及金额高达500余万元。

根据通报，为了骗取保险公司理赔款，犯罪嫌疑人李某、冯某等人利用自身具有保险行业从业经历等优势，以“每借用身份投保一次，就支付数百元费用”为条件，对外招揽崔某等人。

利用他们的身份作为被保险人，李某、冯某在本市多家保险公司同时购买意外医疗保险。在保单生效后，李某、冯某指使崔某等被保险人故意制造意外事故，并伙同个别外省市的私人诊所从业人员，以千余元一次的价格开具虚假的就诊及住院证明，将擦伤、软组织挫伤等无须住院的外伤包装成需要住院治疗的意外伤情。

待拿到证明后，李某便向多家保险公司同时申请意外险理赔，骗取保险公司巨额理赔款。经警方初步查明，此案涉及保单1000余单，涉案金额500余万元人民币。

上海市公安局表示，保险诈骗犯罪主要呈现三方面特征：一是部分犯罪团伙呈职业化趋势，公开招揽“工具人”，购买保险后虚构或夸大出险情况，谋取利益；二是犯罪手法呈现多样化，采取“一保多投”的方式骗取超额理赔；三是犯罪成员有专业化特征，勾结串通有关人员共同制造或编造事故。

针对目前复杂的保险欺诈犯罪手法，此次落地的《办法》强调，金融监管总局及其派出机构应建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作。

与此同时，《办法》明确了反欺诈工作要建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系。同时明确保险机构应承担欺诈风险管理的主体责任，建立健全欺诈风险管理制度和机制，规范操作流程，完善信息系统，稳妥处置欺诈风险，加强行业协作，开展反欺诈交流培训、宣传教育，履行报告义务。

另外，《办法》新增对政策性保险欺诈风险管理的特别要求：保险机构开展农业保险、首台（套）重大技术装备保险、重点新材料首批次应用保险等由财政部门给予保险费补贴的险种，应单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施。